El drenaje linfático manual
Autor: luis yeri
1. Introducción
El drenaje linfático manual (DLM), es un masaje específico dirigido a solucionar el edema linfático, es decir el hinchazón de diferentes partes del cuerpo y primordialmente de los miembros superiores (brazos) e inferiores (piernas) y secundariamente es una alternativa en el tratamiento de la celulitis, ya que en ella subiste un edema a nivel graso subdérmico; finalmente es también se utiliza como complemento de tratamientos faciales (edemas faciales, post-peelings, etc.).
Sin embargo no todos los edemas obedecen a problemas linfáticos, siendo en esos casos las enfermedades venosas (insuficiencia venosa, trombosis, etc..) las causas, haciéndose necesario por lo tanto un diagnóstico médico. Esto nos alerta sobre la posibilidad de realizar un tratamiento inadecuado ya que la persona con trastornos venosos estaría retrasando el específico.
Para la correcta aplicación de éste tipo de masaje como de cualquier otro, se hace necesario conocer la anatomía en forma general y en especial la de los linfáticos, también es preciso conocer como funcionan, es decir su fisiología. Estos temas los desarrollaremos en los siguientes capítulos.
Pero hasta ahora hemos hablado de masajes, edema, tejido graso, pero realmente sabemos que son?. Por lo tanto seguidamente definiremos cada uno de ellos.
Masaje: proviene del árabe (MASS= TOCAR) y del griego (MASSEIN= AMASAR), significa "amasar" con las manos, éste tipo de terapia es tan antiguo como el hombre, ya mencionado en textos de medicina oriental 2500 a.C.. En la cultura griega y romana aparece como complementaria a los baños termales purificadores y como terapia contra el dolor y tonificador.
Hipócrates, padre de la medicina habla del masaje (460-380 a.C.), Galeno (199-129 a.C.) menciona su aplicación en su obra "Gimnástica".
Con el transcurrir del tiempo y con el toque cultural surgieron diversas técnicas; asi podemos hablar del masaje sueco, tailandés, fengui, reflexología, ayurveda, linfático, etc..
Edema: es la hinchazón de una parte del cuerpo, como consecuencia de acumulación de líquido y proteínas en el espacio intersticial o intersticio.
El mecanismo de su producción será analizado en el capítulo correspondiente a la fisiología linfática.
Intersticio o Espacio Intersticial: nuestro cuerpo se halla conformado por diferentes tipos celulares y entre ellas existen espacios por donde transcurren los elementos vasculares llamados capilares debido a lo delgado de sus diámetros, y que corresponden al extremo terminal del segmento arterial y al inicio del componente venoso del aparato circulatorio.
Para su mantenimiento cada célula recibe nutrientes desde esos capilares y también libera deshechos metabólicos hacia ellos. Es en este juego de intercambios donde pueden quedar atrapados ciertas proteínas que tienen la propiedad de atraer agua, provocando esto el edema en ese espacio intersticial.
Para que esto no suceda están los vasos linfáticos que ubicados entre los capilares se encargan de atrapar a esas proteínas conjuntamente con el agua y sacarlas, con lo cual se evita que se acumulen, cumplida ésta función los linfáticos conducen su contenido nuevamente hacia la circulación venosa por medio de una estructura llamada "conducto torácico" que se une a las venas de la base del cuello.
Tejido graso subdérmico o Subcutáneo: es la capa más o menos desarrollada que poseemos inmediatamente debajo de la piel. El elemento celular predominante es el "adipocito", pero también hallamos fibras elásticas y colágeno.
Celulitis: éste término se orienta a otra cuestión, que es una alteración cutánea y subcutánea donde podemos hallar: aumento del espesor cutáneo, aumento de su consistencia, aumento de la sensibilidad, disminución del deslizamiento de sus diversos planos, palpación de gránulos (macro/mico) y depresiones (pocitos) entre ellos, lo cual da la clásica "piel de naranja".
Esta entidad puede tener múltiples causas: hormonales, genéticas, vasculares (micro circulatorias y linfáticas) donde se instala un éstasis circulatorio provocando una disminución del aporte de oxígeno (O2) a los tejidos, con aumento de salida de agua y proteínas al intersticio.
2. Anatomia Linfática. Generalidades
Como el sistema circulatorio, el linfático se encuentra formado por estructuras tubulares membranosas de ramificación convergente, son los `vasos linfáticos´, que se inician en los espacios intersticiales a nivel de los capilares sanguíneos, en su interior presentan válvulas unidireccionales y sus paredes (endotelio) a diferencia de las paredes de los vasos sanguíneos, no tienen membrana basal (Nieto, S) y si se observan fenestraciones (Gray)).
Las primeras descripciones , fueron hechas por Gaspar Aselli en 1622, quién los denominó "venae lactae". En 1649, Pecquet publica sus investigeciones. En 1787, Paolo Mascagni estudia los linfáticos de los miembros y mas recientemente en 1937, Ruvière y en 1978, Kubik.
Los vasos linfáticos siguen a los venosos, superándolos en numero y con diámetros muy delgados. En los miembros podemos hallarlos tanto superficiales como profundos.
Además de los vaso linfáticos, el sistema posee estructuras dilatadas, los "ganglios linfáticos" o "linfonodos". Son elementos encapsulados, donde pueden hallarse músculo liso inervado (Ruvière-Valette, 1937).
El sistema linfático aparece en el embrión de 14 cms., donde hallamos los corazones linfáticos anteriores izquierdo, que dará origen al conducto torácico y el derecho que originará la gran vena linfática.
En el embrión de 2 cms., aparecen los corazones linfáticos posteriores izquierdo y drecho que drenan el aparato digestivo, respiratorio, pelvis y miembros inferiores y que formarán en el futuro la cisterna de Pecquet o del quilo (Cot Martinez, FJ).
3. Anatomía Linfática del Miembro Superior
Empecemos por hacer una revisión de la anatomía vascular, el eje arterial está conformado por la arteria axilar, que se continúa con la arteria humeral o braquial a nivel del brazo, al llegar al pliegue del codo (región antecubital) esta última se divide en sus ramas radial, que desciende por el antebrazo por el borde que da al dedo pulgar, la otra rama, la arteria cubital desciende por el antebrazo por el borde que da al dedo meñique. Ambas ramas arteriales llegan a la mano y los dedos.
Todas las arterias se hallan acompañadas por ramas venosas que llevan los mismos nombres que aquellas, y éstas a su vez van acompañadas por linfáticos profundos, cuyo sentido de circulación es desde los dedos hacia la axila donde terminan en una serie de cinco grupos de ganglios.
En la capa profunda del tejido celular es donde se ubican las venas superficial que nacidas de un arco en el dorso de la mano comienzan a viajar en dirección a la axila. En algunos individuos pueden verse a través de la piel. Éstas venas son a nivel del antebrazo la vena cefálica del lado correspondiente al dedo pulgar y la vena basílica la que se ubica en el lado del dedo meñique, ellas pueden estar unidas a nivel del pliegue del codo por una tercera, la vena mediana que sube anteriormente y se divide en dos ramas una para cada vena mencionada.
En el brazo la basílica se profundiza muy cerca del codo, en cambio la cefálica se hace profunda en la región del hombro y finalmente ambas terminan en la vena axilar. Al igual que las venas profundas éstas también son acompañadas por linfáticos, en este caso superficiales, que presentan en su trayecto estaciones ganglionares, la primera a 2 cms por sobre el pliegue del codo, en su lado interno. La segunda estación puede hallarse a nivel del hombro en una depresión o surco entre los músculos deltoides y pectoral mayor; finalmente confluyen en los ganglios axilares.
Así podemos concluir que en el antebrazo hallamos corrientes linfáticas superficiales, dos anteriores: una anteroexterna y otraanterointerna; dos corrientes posteriores: posterointerna yposteroexterna. Las corrientes profundas son: tres anteriores:externa, media e interna y una posterior: interósea.
A nivel del brazo encontramos tres corrientes superficiales anteriores: interna, media y externa o cefálica (de Mascagni) y tres corrientes superficiales posteriores: interna, media y externa. Lascorrientes profundas son dos: anterointerna y posteroexterna.
En la axila tenemos una cadena ganglionar horizontal y tres cadenas verticales: mamaria, torácica y subescapular. Desde ellos la linfa pasará hacia la base del cuello para volcarse finalmente en donde se unen las venas subclavias y yugulares profundas (confluente yugulosubclavio) esto es gracias a un elemento linfático que es distinto según nos hallemos a derecha o a izquierda, en el primer caso es por la gran vena linfática y en el segundo por el conducto torácico.
4. Anatomía Linfática del Miembro Inferior
El miembro inferior posee dos ejes vasculares: uno anterior y otro posterior. El eje anterior está formado por la arteria femoral, que desciende por la cara anterointerna del muslo continuándose como arteria poplítea en la parte posterior de la rodilla y que al pasar hacia la pierna se divide en: arteria tibial posterior, arteria tibial anterior y arteria perónea, de éstas la tibial posterior llega a la planta del pie donde termina dividiéndose en las arteria plantar interna y plantar externa que terminarán ramificándose en los dedos. Las venas acompañantes y los linfáticos vecinos constituyen el sistema profundo.
El eje posterior se encuentra formado por las arterias glúteas superior e inferior, ésta última se continúa hacia el la parte superior del muslo, donde se une al eje anterior por medio de las ramas perforantes provenientes de la arteria femoral profunda. Este eje también tiene sus venas y linfáticos profundos.
Como el miembro superior el inferior también tiene venas superficiales, éstos son dos: la vena safena interna (magna) que proviene del extremo interno del arco venoso del dorso del pie, luego se ubica inmediatamente por delante del maléolo interno (parte saliente interna del tobillo) luego continúa por el borde interno de la tibia hasta el borde interno de la rodilla, luego llega al muslo siguiendo al músculo sartorio terminando en la vena femoral cerca del pliegue inguinal. La otra, es la vena safena externa (parva) que nace en el extremo externo del arco venoso del dorso del pie, posteriormente se ubicará por detrás del maléolo externo (parte saliente externa del tobillo), siguiendo por detrás de la pierna hasta el hueco poplíteo (parte posterior de la rodilla) donde termina en la vena poplítea.
Ambas venas superficiales son acompañadas por linfáticos superficiales, a nivel de la pierna hallamos: uno anterointerno que va con la vena safena interna y otro posteroexterno que va con la vena safena externa. En el múslo tenemos 4 corrientes linfáticas:anterointerna, anteroexterna, posterointerna y posteroexterna. Tanto la corriente anterointerna de la pierna, como las 4 corrientes del muslo terminan el los ganglios inguinales superficiales superoexterno, superointerno, inferoexterno e inferointerno. A éstos grupos ganglionares también terminan los linfáticos glúteos.
5. Anatomía Linfática de la Cara y Cuello
Las arteria del cuello están representadas por la carótidas primitivas (una por cada lado del cuello) que a nivel del hueso hiodes (hueso flotante del cuello inmediatamente por debajo del maxilar inferior) en dos ramas: arteria carótida interna que se encarga de llevar sangre hacia el cerebro y la arteria carótida externa que da ramas para diferentes estructura del cuello y también se continúa en la cara como arteria facial, llevando sangre a los músculo de la cara. La vena facial toma la sangre carbooxigenada y la lleva hacia la vena yugular y ésta se encuentra con la vena subclavia para formar un tronco venoso braquiocefálico (en el tórax) para terminar formando las vena cava superior que finalmente termina en la aurícula derecha del corazón.
Los linfáticos de la cara siguen un camino paralelo a las venas facial y yugular. Pero en su trayecto de encuentran grupos ganglionares, éstos son: en la cara los ganglios preauriculares o parotídeos, que reciben linfa de la frente y de la mitad externa de los párpados; losganglios faciales que forman una cadena paralela a los vasos sanguíneos del mismo nombre y que llevan la linfa de la mitad interna de los párpados , de la nariz, de los labios y del mentón. Desde ellos la linfa es conducida hacia los ganglios yugulares del cuello, que forman cadenas alrededor de cada una de las venas yugulares y que finalmente drenan la linfa según de que lado estemos en la gran vena linfática o el conducto torácico.
6. Anatomía de los Grandes Colectores Lifáticos
ANATOMIA DE LOS COLECLECTORES LINFÁTICOS. EL CONDUCTO TORACICO Y LA GRAN VENA LINFÁTICA DERECHA.
Como hemos visto los vasos linfáticos llevan la linfa desde los extremos de los miembros hacia la raíz de ellos y luego tienen que ser conducidos hacia la circulación general, a nivel del encuentro entre las venas yugulares y subclavias, en la base del cuello.
Esto se logra por medio de dos estructuras encargadas de recibir toda la linfa y volcarla en ese punto venoso y que son la gran vena linfática y el conducto torácico, que como viéramos derivaban de los corazones linfáticos anteriores del embrión.
De este modo la linfa del miembro superior derecho y la mitad derecha de la cabeza es drenada hacia la gran vena linfática, que mide termino medio 2 cms; y se ubica en la base del cuello, y que termina el la confluencia de las venas yugular y subclavia derechas.
La linfa proveniente de los miembros inferiores, y de todo el tronco, así como de la mitad izquierda de la cabeza y del miembro superior izquierdo es volcada en el conducto torácico, que tiene su origen a nivel de la vértebra lumbar I, desde donde se introduce en el tórax y siempre siguiendo por delante de la columna vertebral termina en la confluencia de las venas yugular y subclavia izquierdas.
7. Fisiología del Sistema Linfático
Hasta el momento hemos estudiado las estructuras anatómicas que componen es sistema linfático y su ubicación en el cuerpo, sin embargo nos quedan aclaran algunos interrogantes como, qué el la linfa, qué es el quilo, cómo se forman, qué función cumple?
La linfa, del latín "agua de manantial" (Nieto, S.), es el resultado del intercambio producido entre los capilares y las células a través del intersticio. Donde destacamos que en el extremo arterial del capilar hay alta concentración de oxígeno (O2), nutrientes, entre ellas proteínas, presión hidrostática (ejercida por el líquido o sea agua plasmática). En el extremo venoso del capilar hay baja presión hidrostática, alta concentración de dióxido de carbono (CO2) y baja concentración de proteínas.
Por lo tanto entre ambos extremos observamos que no todas las proteínas pasan hacia el lado venoso, esto es porte las proteínas salen hacia el espacio intersticial desde el lado arterial del capilar, pero las venas capilares no pueden reabsolverlas, por su parte éstas proteínas tienen la propiedad de atraer agua del plasma, quedando en consecuencia agua, proteínas y macromoléculas atrapados en el intersticio, es decir "edema" en caso que esto continúe.
Pero si este edema no se produce habitualmente, quién es el encargado de evitarlo? El sistema linfático que nace en el espacio intersticial a nivel de los capilares, saca a las proteínas y el agua plasmática, para llevarla de retorno a la circulación. Por lo tanto lalinfa es un filtrado plasmático con un alto contenido proteico.
El quilo, es un tipo especial de linfa, ya que se forma por la reabsorción de la mucosa intestinal, que luego pasa al conducto quilífero de las vellosidades intestinales, donde se puede apreciar una gran concentración de grasa (Nieto. S.), agua, proteínas y macromoléculas.
Función del Sistema Linfático: 1) restituir a la circulación general el agua, proteínas y macromoléculas que habían salido al intersticio; 2) eliminar células mutantes o en desaparición; 3) eliminar organismos extraños, es decir inmunidad; 4) transporte de sustancias eliminadas por la célula; 5) transporte de lípidos solubles. (Cossio, JA).
Circulación Linfática: la circulación general es establecida por el corazón, que a modo de a de aspiración-impulsión de líquidos mantiene el movimiento de la sangre.
A nivel linfático, surge el concepto de linfangión, es decir el segmento de vaso linfático comprendido entre dos válvulas (Mislin, 1961); que posee músculo liso y por lo tanto la propiedad de contraerse a modo de "un corazón linfático", que ante un estiramiento responde con contracción (Starling).
Es decir que el linfangión puede contraerse rítmicamente a una frecuencia de 6 a 12 contracciones por minuto. Por otra parte al ser el vaso linfático muy valvulado y en una única dirección la contracción de un linfangión o segmento linfático produce el avance de la circulación.
8. Maniobras de Drenaje Linfático I
El primer paso es siempre, la estimulación de la cisterna de Pecquet (del quilo) y de la gran vena linfática.
La estimulación de la primera se realiza con ambas manos sobre la pared del abdomen dos o tres traveses de dedos (2 ó 4 cms; por debajo del esternón), zona comúnmente llamada "boca del estómago". Como vimos la cisterna se ubica profundamente sobre la columna, de modo tal que los dedos deben realizar una presión de cierta intensidad, pero sin provocar dolor o grandes molestias, y efectuando un movimiento como remando sobre la pared y quisiéramos empujar lo interno hacia el tórax. El ritmo es lento recordemos que el linfangión se contrae a un ritmo de 6 a 12 por minuto. Éste movimiento debe realizarse por 8 a 12 veces y se debe repetir por 8 veces. Es decir hago 8 estimulaciones promedio por minuto, repitiéndolas 8 veces (esto es lo mínimo) se pueden aumentar la veces que se repitan las maniobras hasta un máximo de 12, dependiendo de la tolerancia y la gravedad que presente el paciente.
La estimulación de la segunda se lleva a cabo en la base del cuello del lado derecho, cerca de la unión de la clavícula con el esternón, aquí realizamos movimientos de deslizamiento paralelos a la clavícula, como tratando de llevar todo hacia el tórax, por otra parte la vena linfática no está tan profunda por lo cual debemos ejercer menor una presión suave.
Esto mismo podemos realizarlo del lado izquierdo para estimular la porción final del conducto torácico.
9. Maniobra de Drenaje Linfático II
MANIOBRAS DE DRENAJE EN EL MIEMBRO INFERIOR
En los miembros por regla general empezaremos desde el extremo más cercano al tronco y avanzaremos hacia las porciones mas alejadas.
Lo primero será estimular los ganglios o linfonodos inguinales, básicamente con la misma técnica que para las anteriores, con cierta suavidad ya que como vimos son superficiales.
El segundo paso será el drenaje por sectores del muslo, de modo tal que lo dividiremos, en una mitad cercana al tronco y otra lejana, si el edema fuera muy grosero o la persona muy obesa habrá que dividirlo en tercios. De éste modo apoyamos la mano de plano y hacemos una presión a la vez que intentamos deslizarla, cuando la mano se deslice pero no con tanta facilidad será el indicador de la presión justa (siempre preguntar si hay dolor, y en caso afirmativo realizar la maniobra con menor presión).
De éste modo a cada mitad la dividimos en una porción interna y otra externa (así será en todas las ocasiones y en todos los segmentos de los miembros).
Nos posicionamos en un sector y deslizamos nuestra mano suavemente y lentamente en dirección a los ganglios como si intentásemos escurrir el muslo, esto se llama deslizamiento profundo, también podemos usar las dos manos, y hacer presión con los bordes de los dedos índices que formarán una especie de "V" entre ellos, esto se denomina petrisage, también podemos hacer presión entre el pulgar y el índice de una mano a la vez que imprimimos un movimiento de vaivén, lo cual se denomina bombeo, estas maniobras la realizamos de 8 a 12 veces por 8 a 12 ciclos. Nos ubicamos en el otro sector y repetimos las maniobras, concluyendo con la mitad próxima del muslo, antes de pasar a la mitad alejada palpamos los ganglios para verificar si están hinchados, si así sucedió debemos estimularlos nuevamente y en caso contrario pasamos a un sector de la mitad alejada y iniciamos el drenaje. Al concluir con el muslo verificamos nuevamente los ganglios inguinales. Nunca pasamos a otro sector del miembro si los ganglios están repletos; ellos y sus territorios deben estar vaciados para permitir en vaciamiento de los siguientes segmentos.
Pasamos al hueco poplíteo (parte posterior de la rodilla) aquí tenemos ganglios para estimular y vaciar por lo tanto es lo que haremos. Para llevarla a cabo podemos hacer girar al paciente boca a bajo y drenar la región glútea y posterior del muslo o simplemente flexionar la pierna y maniobrar en el hueco.
Llegado a la pierna nuevamente dividimos el segmento en mitades y éstas en segmentos a drenar en éste caso en dirección a los ganglios poplíteos y recordar de verificar su estado antes de pasar a la siguiente mitad. Finalmente llegamos a los pies, donde para drenarlos formamos una suerte de aro con nuestra mano y confluidas las maniobras drenamos cada uno de los dedos.
Lo realizado hasta aquí constituye un pase y dependiendo del problema podemos finalizarlo o repetirlo por 3 veces más.
Al terminar 1 pase o los 4 pases su hubiese sido necesario, se culmina siempre con un pase donde las maniobras son mas suaves y mas rápidas, casi como un masaje deportivo vigorizante.
10. Maniobra de Drenaje Linfático III
MANIOBRAS DE DRENAJE EN EL MIEMBRO SUPERIOR
Como vimos los tipos básicos de maniobras son la estimulación, el deslizamiento profundo, el petrisage y el eo. Aquí también los usaremos y también aplicaremos la técnica de proximal a distal y de la división de los segmentos y de éstos en sectores.
Lo primero será la estimulación de los ganglios o linfonodos axilares, situados como vimos en el hueco de la axila, donde el impulso se dirige hacia la base del cuello; concluidos los 8 ó 12 ciclos de 8 ó 12 estimulaciones pasamos a drenar el brazo, recordemos que en el pliegue del codo tenemos un ganglio por lo tango habrá que estimularlo y posteriormente drenaremos el antebrazo pasando a la mano y a cada uno de los dedos.
Recordar que nunca pasamos de segmento o sector si verificamos que los ganglios correspondientes se hallan hinchados.
11. Maniobras de Drenaje Linfático IV
MANIOBRAS DE DRENAJE EN LA CARA Y CUELLO
Obviamente el cuello es una zona muy delicada por las estructuras vasculares y nerviosas involucradas, esto amerita maniobras por demás suaves y delicadas.
Lo primero será la estimulación de los linfáticos de la base del cuello, es decir la gran vena linfática y la terminación del conducto torácico.
Seguidamente haremos un drenaje suave de los linfáticos a lo lago del cuello donde imprimemos algunos movimientos circulares de los dedos, ya que como vimos a lo largo del cuello encontrábamos ganglios.
En la zona inmediatamente por debajo del mentón y en por delante del oído (grupo parotídeo) tenemos grupos ganglionares quedebemos estimular, también con movimientos suaves y de baja intensidad de presión.
En la cara iniciamos con un drenaje que va de la frente hacia la zona del oído, en éste caso el drenaje se realiza con uno o dos dedos.Continuamos con la mitad externa de los párpados que también se drenan hacia la los ganglios parotídeos.
Seguidamente pasamos a la mitad interna de los párpados, nariz y zona l, las cuales drenamos siguiendo los linfáticos faciales hacia el mentón.
Finalizado el pase hacemos un pasaje rápido en la zona del cuello y damos por terminadas las maniobras de drenaje en ésta parte del cuerpo.
